| 姓 名 | 施周靓 | 出生年月 | 2011-01 | 电 话 | 152****1329 |  |
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| 性 别 | 女 | 年 龄 | 14 | 住 校 | 否 | |||
| 就读学校 | 兰溪市行知中学 | 年 级 | 初中一年级 | |||||
| 家庭住址 | 兰溪市上华街道方家村方家44号 | 联系老师 | 钱老师 | 电 话 | ||||
| 在校荣誉 | ||||||||
| 学习情况 | ||||||||
| 家庭成员 | 关系 | 姓名 | 年龄 | 就业 /就读情况 | 健康情况 | 收入情况 | ||
| 外公 | 施云福 | 66 | 无/ | 脑血管堵塞，腿部动脉堵塞 | 无 | |||
| 外婆 | 郑爱芳 | 64 | 打零工/ | 一般 | 不稳定 | |||
| 母亲 | 施美萍 | 39 | / | 智力四级残疾 | 无 | |||
| 父亲 | 周洪伟 | 51 | 不详，离异/ | 不详 | 不详 | |||
| 政府优抚 | 享受政府低保补助： 1684元/月 | 资助人： | ||||||
| 家庭情况 | 该生父母离异后判给母亲抚养，母亲已经改嫁，孩子偶尔会去母亲那玩几天。现跟随外公外婆生活。外公脑血管堵塞，腿部动脉堵塞，无工作收入。外婆偶尔打零工，收入不稳定。该生母亲智力四级残疾，父母离异后母亲改嫁，父亲离家出走，据外公说大概在传销组织，电话联系是空号，连孩子爷爷去世都没有回来过。 | 询 问：李静婷 | ||||||
| 记 录：李静婷 | ||||||||
| 填 表：李静婷 | ||||||||
| 摄 影：黄致翔 | ||||||||
| 车 辆： | ||||||||
| 住房情况 | 二间半二层砖混房 | 整理上传：紫风 | ||||||
| 家产情况 | 较简陋 | 上传日期： 2022-01-24 | ||||||
| 认同以上调查情况，同意接受帮助和使用肖像，并可以公开调查信息。 | 监护人签名：施云福 | |||||||
| 调查评估 | 困难原因：父母不在，靠外公外婆照顾 | 审核：梅建军 | ||||||
| 综合指数：9.00 分 | 建议资助： 1600元/学年 | |||||||
| 走访人员 | 李静婷 黄致翔 | |||||||
| 2021-08-14 | ||||||||
