| 姓 名 | 胡俊杰（基金会） | 出生年月 | 2008-06 | 电 话 | 152****4935爸/15950077698妈 |  |
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| 性 别 | 男 | 年 龄 | 18 | 住 校 | 是 | |||
| 就读学校 | 兰溪市永昌初中 | 年 级 | 高中二年级 | |||||
| 家庭住址 | 兰溪市永昌街道童店村里胡31号 | 联系老师 | 严老师 | 电 话 | ||||
| 在校荣誉 | ||||||||
| 学习情况 | 良 | |||||||
| 家庭成员 | 关系 | 姓名 | 年龄 | 就业 /就读情况 | 健康情况 | 收入情况 | ||
| 父亲 | 胡顺利 | 49 | 无业/ | 脑溢血后中风 | ||||
| 母亲 | 方晓英 | 45 | 营业员/ | 健康 | 1500元/月 | |||
| 姐姐 | 胡冰燕 | 21 | / | 健康 | 不详 | |||
| 政府优抚 | 享受政府低保补助： 1400元/月 | 资助人： | ||||||
| 家庭情况 | 该生父亲因脑溢血引起中风，肢残二级。母亲苏州当营业员，收入低，姐姐高中毕业，住房简陋。生活比较困难。 | 询 问：开开 | ||||||
| 记 录：平凡 | ||||||||
| 填 表：平凡 | ||||||||
| 摄 影：妙妙 | ||||||||
| 车 辆：开开 | ||||||||
| 住房情况 | 三间二层木结构 | 整理上传：紫风 | ||||||
| 家产情况 | 简陋 | 上传日期： 2021-06-01 | ||||||
| 认同以上调查情况，同意接受帮助和使用肖像，并可以公开调查信息。 | 监护人签名：胡顺利 | |||||||
| 调查评估 | 困难原因：因病致贫，主劳动力不强 | 审核：梅建军 | ||||||
| 综合指数：9.20 分 | 建议资助： 1350元/学年 | |||||||
| 走访人员 | 平凡 妙妙 开开 | |||||||
| 2021-05-16 | ||||||||
浙公网安备33078102100438